مدیریت بیماری
مسمومیت‌ها و تدابیر درمانی آن
مسموميت عبارتست از آزار و مرك ناشي از سم به كلام ديگر سم ماده اي است كه با مصرف آن شخص ممكن است بميرد يا صدمه ببيند يا اختلالي در فيزيولوژي وي بوجود آيد.
شناسائي سم از اهميت زيادي برخوردار است ولي نبايد در انتظار شناخت سم زمان لازم را جهت درمان از دست داد.
اقدامات لازم و ضروري اوليه در مسموميتها
1- اقدامات حياتي پايه و در صورت نياز پيشرفته
2- قرار دادن بيمار در پوزيشن مناسب ( بيمار را به يك پهلو بخوابانيد و سر را پائين تر از تنه قرار دهيد.)
3- وصل 100%O2 یا 10-5 ليتر در دقيقه
4- وصل IV Line با انفوزيون سرم قندي 5% يا N/S
5- با توجه به احتمال وجود شوك هيپوگليسمي با كماهاي وابسته به مصرف ناركوتيك ها به كليه بيماران بيهوش بايد 50 ميلي ليتر دكستروز 50% و يك يا دو آمپول نالوكسان تزريق شود.
6- گرفتن نمونه خون جهت انجام آزمايشات و ارسال سريع آن به آزمايشگاه ( CBC, ABG …)
7- در صورت نياز گذاشتن NGT مناسب
8-لاواژ معده و ارسال اولين نمونه محتويات معده به آزمايشگاه و شستشوي معده تا شفاف شدن ترشحات
9- در صورت نياز وصل سوند ادراري و كنترل I.O
10 – EKG
11- كنترل مرتب علائم حياتي و سطح هوشياري
12- استفاده از آنتي دوت مخصوص در صورت لزوم
مسئوليت قانوني در مسموميت ها
از آنجايي كه در بسياري از موارد يك طرف قضيه مسموميتها را مسائل قضائي تشكيل مي دهد لذا كادر درماني و بخصوص پزشك بايستي نكاتي را در برخورد با مسموميت رعايت نمايد كه عبارتند از:
1- هميشه شرح حال دقيق از مسموم يا همراهان وي گرفته و همراه با يافته هاي باليني بطور دقيق يادداشت و ثبت نمايد بخصوص موارد و يافته هاي ضرب و جرح و حتي اگر درماني نياز نداشته باشد بايد دقيقاً در پرونده باليني يادداشت شود چه بسيار ممكن است در شكايات بعدي همين يادداشتهاي اندك به قاضي كمك نمايد تا حق و حقوق مورد ادعا اثبات گردد.
2- عوارض مسترد بر مسموميت و درمان را به بيمار و همراهانش يادآور شود .
3- هرگز مسموم معاينه نشده توسط خودتان را صرفاً از طريق حصول اطلاعات تلفني يا شفاهي درمان نكنيد.
4- در مواردي كه بيمار راضي به درمان نيست ( در صورت صحت عقل) حتماً از او و همراهانش رضايت كتبي بگيريد.
5- در مواردي كه مسموميت عمدي و قصد خودكشي وجود دارد حتماً بيمار را پس از درمان به مراكز روانپزشكي ارجاع دهيد.
6- در موردي كه مشكوك به مسائل جنايي هستيد حتماً به مراكز قانوني اطلاع دهيد در گزارشات به مراجع انتظامي يا قضايي، حتماً توجه داشته باشيد كه يك واسطه امين در نقل يافته هاي فيزيكي باشيد و هرگز پيش از آنچه از شما خواسته شده اظهار نظر ننمائيد و نمونه هايي از ادرار خون و محتويات معده تهيه و در جايي مناسب و مطمئن نگهداريد.
7- مرگ و ميرهاي ناشي از مسموميتها را به مراكز پزشكي قانوني جهت صدور جواز دفن معرفي نمائيد.
رعايت اصول فوق از ايجاد دردسر و مشكلات قانوني براي شما پيشگيري خواهد نمود.
اصول كلي درمان
در درمان مسموميت ها هميشه بايستي چهار اصل را در نظر داشت.
1- اقدامات حياتي پايه و پيشرفته
2- جلوگيري از جذب سم
3- افزايش برداشت و دفع سم
4- درمانهاي اختصاصي
احياي قلبي –ريوي (Cardiopulmonary Resuscitation) CPR
دو علت عمده و مهم مرگ ناگهاني عبارتند از ايست قلبي و تنفسي كه در مورد اولي انفاركتوس و در مورد دومي انسداد مجاري هوايي فوقاني ( عمدتاً بعلت جسم خارجي) شايع ترين علل هستند.
تشخيص و شروع درمان سريع و به موقع توقف قلبي در دقايق اوليه ( 4-2دقيقه) از اهميت بسيار زيادي برخوردار است زيرا پس از اين مدت حتي در صورت CPR موفقيت آميز هم عوارض ماندگار مغزي شديدي تقريباً هميشه بوجود خواهد آمد. تشخيص اين حالت با عدم شنيدن صداهاي قلبي و فقدان نبض هاي كاروتيد يا فمورال است كه در اين حالت حتي با وجود تنفس بايستي اقدام به CPR نمود. در برخورد با يك شخص بظاهر مرده ابتدا با تحريك پاسخ او را مورد ارزيابي قرار داده و پس از مطمئن شدن از ايست قلبي بلافاصله بيمار را روي محلي سفت و مسطح به پشت بخوابانيد و عمليات CPR را شروع كنيد.
سه جزء اصلي و اساسي CPR شامل
الف- Airway تامين مجراي هوايي باز
ب – Breathing تنفس دادن
ج – Circulation تامين گردش خون
اقدامات پيشرفته حفظ حيات Life Advance support
هدف از اين مرحله استفاده از داروها و ساير امكانات درماني طبي در جهت حفظ و تكميل يك CPR پايه است.
جلوگيري از جذب
بعد از گرفتن شرح حال، معاينه دقيق و ثبت آنها اولين اقدام در درمان مسموميتها جلوگيري از جذب دارو و يا سم است و از آنجايي كه اكثر موارد مسموميت از طريق خوردن صورت مي گيرد لذا اول بايستي از طريق ايجاد استفراغ يا لاواژ معده مواد خورده شده را تخليه و سپس با استفاده از بعضي مواد نظير زغال فعال شده از جذب سموم از سطح مخاط دستگاه گوارش جلوگيري نمود و در نهايت با تجويز داروهاي مسهل دفع آنها را از دستگاه گوارش سرعت بخشيد.
تخليه معده
تخليه معده در 1 تا 2 ساعت بعد از مسموميت از اهميت بسيار زيادي برخوردار است اما بدليل اينكه بسياري از داروها و سموم باعث تاخير تخليه معده به روده مي شوند ( نظير سالسيلات ها ، مپروبامات ها ، ياربيتوراتها ، ضد افسردگي هاي سه حلقوي، آنتي كلي نرژيك ها ) و نيز بعضي داراي چرخه معدي هستند ( ضد افسردگي هاي سه حلقه اي ناركوتيكها و ساليسلاتها و آنتي كلي نرژيكها) لذا توصيه مي شود كه عمل تخليه معده تا 12 ساعت اول بعد از مسموميت نيز صورت گيرد.
توجه تخليه معده در موارد زير ممنوع است :
1- مسموميت با نفت و تركيبات اصلي و اول آن
2- تشنج، كاهش هوشياري يا كوما
3- مسموميت با مواد سوزاننده قليايي يا اسيدي
4- اختلالات انعقادي
ايجاد استفراغ
از اين روش زماني استفاده مي شود كه شستشوي معده بفوريت امكان پذير نباشد. بهترين روش براي اين عمل استفاده از شربت اپيكا است. شربت Ipecac از طريق اثر مستقيم بر روي معده و مركز استفراغ ( در بصل النخاع ) بعد از 15 تا 30 دقيقه موجب استفراغ مي شود و طول اثر آن حدود 2 ساعت بوده و شايعترين عارضه آن خواب آلودگي و اسهال است.
مقدار آن در كودكان 6 ماه تا يك سال 10 ميلي ليتر ، 12-6 سال 15 ميلي ليتر و از 12 سال به بالا حدود 30 ميلي ليتر است و در صورتي كه 20 دقيقه بعد از دوز اول استفراغ ايجاد نشد مي توان فقط يكبار ديگر با همان مقدار اوليه استفاده نمود. بعد از خوردن شربت بايستي حتماً به ميزان 250 تا 300 ميلي‌ليتر(ml/kg 5) آب داده شود. از دادن (شير و مايعات كربناته و نوشابه) به مسمومي كه اپيكا خورده خودداري شود زيرا باعث باد كردگي معده و پارگي آن مي شود . شير اثر قي آوري اپيكا را به تاخير مي اندازد.
موارد منع استفاده از اپيكا
1- مسموميت با قليا، اسيد و نفت و تركيبات اصلي آن
2- كاهش سطح هوشياري و يا احتمال قريب الوقوع بودن آن
3- تشنج و هر دارويي كه بالقوه تشنج زا بوده و يا در بيماران با زمينه تشنج
4- كاهش رفلكس gag
5- اطفال كمتر از 6 ماه
6- اختلال انعقادي
7- هماتمز
8-مسموميت با داروهايي كه قدرت زيادي در تضعيف CNS دارند.
9- زماني كه تسريع در تخليه معده لازم باشد.
توجه
1- مصرف اپيكا در مسموميت با اتانول بي ارزش است.
2- در صورتي كه پس از خوردن اپيكا استفراغ ايجاد نشد بايستي اقدام به لاواژ معده و خارج كردن آن نمود زيرا جذب خون شده و اثرات كارديو توكسيك دارد ( هيپوتانسيون ، تاكيكاردي، درد قفسه صدري و تنگي نفس )
3- در صورتي كه ماده خورده شده خاصيت ضد استفراغي داشته باشد ( نظير كلر پرومازين ) تجويز اپيكا بي تاثير خواهد بود. علائم مسموميت با اپيكا تهوع، استفراغ شديد، درد شكم ، اسهال، درمان آن لاواژ معده ، تصحيح اختلالات الكتروليتي و مايعات بدن ، درمان استفراغ و تشنج
در صورتي كه به شربت اپيكا جهت ايجاد استفراغ دسترسي نداريد يكي از روشهاي زير را مي توانيد بكار ببريد:
1- يك ليوان آب يا شير با آب ميوه به بيمار داده و سپس با انگشت يا آبسلانگ ناحيه حلق و خلف زبان كوچك را تحريك كنيد.
2- يك قاشق مربا خوري نمك طعام و يا نصف قاشق چايخوري پودر خردل را در يك ليوان آب حل و به بيمار بخورانيد و سپس رفلكس استفراغ را تحريك كنيد.
آپومورفين يكي ديگر از داروهاي استفراغ زا بوده و با دوز 100-70 بطور SC و يا 10 IV . بعد از 5 دقيقه استفراغ ايجاد مي كند اما به علت اثرات مضعف CNS دستگاه تنفسي و اثرات طولاني مدت آن امروزه ديگر استفاده نمي شود.
شستشوي معده Gasteric lavage
شستشوي معده بهترين روش جهت تخليه معده بوده و بايستي در تمام مسموميتها در دقايق اوليه بخصوص 4-2 و حتي تا12 ساعت اول اقدام به آن نمود. تنها موارد منع آن ، اختلالات انعقادي و مسموميت با مواد سوزاننده قليايي يا اسيدي هستند و در موارد كوما و تشنج مي توان بعد از گذاشتن لوله داخل تراشه اقدام به انجام آن كرد.
روش كار : لوله معدي بزرگ ( Ewald يا Lawaculator ) شماره 40-36 براي بزرگسالان و 28-26 براي اطفال را انتخاب كنيد و بعد از توضيح دادن به مسموم كه مي خواهيد چكار كنيد لوله را از طريق دهان وارده معده كنيد و بيمار را به پهلوي چپ بخوابانيد بطوري كه سر كمي پائين تر از تنه قرار گرفته و پاها را بطرف شكم خم كنيد. بعد از گذاشتن لوله با استفاده از سرنگ بزرگ 250-100 ميلي ليتر از محلول نرمال سالين يا آب معمولي بداخل معده ريخته و سپس با پائين نگه داشتن سر لوله يا سرنگ معده را تخليه كنيد. اين عمل تا شفاف شدن محتويات معده و نيز تا 2-1 ليتر بعد از آن تكرار شود.
در مسموميتهاي زير بايستي جهت شستشوي معده بجاي آب يا نرمال سالين از محلولهاي خاصي به شرح زير استفاده نمود:
آهن: لاواژه معده با بيكربنات سديم چندين بار و در پايان تجويز 300- 200 ميلي ليتر از آن بدون انجام ساكشن
جيوه : لاواژه معده با فرمالدئيد سولفوكسيلات سديم به ميزان 20 گرم در داخل 100 ميلي ليتر آب چندين بار.
مواد قليايي : تجويز مقادير زيادي كمپوت ميوه در چندين نوبت بدون انجام لاواژ ( مگر مسموميت توام خطرناك وجود داشته باشد )
مواد اسيدي: تجويز مكرر شير و سفيده تخم مرغ خام بدون انجام لاواژ ( مگر مسموميت توام خطرناك وجود داشته باشد)
يد: لاواژ معده با محلول نشاسته ( 75 گرم در يك ليتر آب ) تا زماني كه رنگ آبي محتويات معده از بين برود.
جلوگيري از جذب مواد از مخاط روده
زغال فعال شده ( Activated – charcoal) يا شارين : بعد از تخليه معده بايستي از اين دارو استفاده نمود. زغال فعال شده بعلت داشتن منافذ بسيار ريز مي تواند مواد را بصورت سطحي جذب كند. اين دارو بصورت قرصهاي mgr 250 و پودر وجود دارد. مقدار مورد نياز حدود 10-5 برابر وزن سم خورده شده است و بطور كلي مي توان gr 20-15 براي اطفال و 100- 30 گرم براي بالغين تجويز نمود. در مورد داروهايي كه چرخه كبدي روده اي دارند شامل فنوباربيتال، تئوفيلين ، ديگوكسين ، تجويز مكرر زغال فعال شده ( روزانه 6-4 بار) موثرتر است و در موارد زير تجويز زغال فعال شده بي تاثير است. مسموميت با اسيد يا باز فلزات، برخي از حشره كشها مثل(DDT مالاتيون ) اتانول و الكتروليتها و سيانيد.
از عوارض اصلي و عمده زغال فعال شده يبوست و در صورت وجود ايلئوس فشرده شده و گير كردن در روده است. لذا به اين دليل و نيز جهت دفع كمپلكس زغال – توكسين حتماً بايستي‌داروي مسهل استفاده نمود. ( بغير از مسموميتهايي كه خود باعث اسهال مي شوند) در صورت استفراغ زغال سنگ فعال شده بايستي مجدداً تجويز نمود.
مسهل
زمان ترانزيت روده در صورت مصرف تنهاي زغال فعال شده حدود 24 است، لذا بايستي در صورت مصرف زغال فعال شده از مسهل نيز استفاده نمود. بهترين مسهل براي شاربون سوربيتول است و زمان ترانزيت روده در آن حدود 50 دقيقه خواهد بود و درسولفات منيزيوم 3/9 ساعت و در سيترات منيزيوم حدود 2/4 ساعت است.
توجه :
1- تمام مسهل هاي فوق الذكر بايستي در يك ليوان آب حل شده و سپس به مسموم داده شود.
2- در استفاده از مسهل در كودكان و افراد مسن با احتياط عمل كنيد.
موارد منع مصرف مسهل ها
1- اسهال شديد
2- صدمات شكم
3- انسداد روده
4- ايلئوس آديناميك
5- سولفات منيزيوم در نارسايي كليه
6- سولفات سديم در نارسايي احتقاني قلب
افزايش دفع سموم و داروها
يكي ديگر از مراحل درمان ، افزايش دفع سموم از بدن است و اين امر بوسيله ايجاد ديورز، همودياليز هموپروفيوژن ، دياليز صفاقي، تعويض خون، ايميونورفارماكولوژي ، پلاسمافورز، درناژ لنفاوي ، لاواژ ريوي و تعويض مايع مغزي نخاعي امكان پذير است كه در زير به ذكر موارد مورد استفاده شايع و روش عمل اكتفا مي كنيم.
ديورز ساده ( بدون افزايش باريوني) : اين روش امروزه به ندرت استفاده شده و بيشتر در مسموميت با ليتوم و بروميد بكار مي رود.
ديورز همراه با افزايش باريوني ( ديورز قليايي يا اسيدي) : ازآنجايي كه فقط فرم غير قطبي داروها و مواد از طريق توبولهاي كليه باز جذب مي شوند لذا با ايجاد فرم قطبي يا يونيزه داروها مي توان از بار جذب آنها جلوگيري نمود و باعث تسهيل دفع داروها و سموم از كليه شد. در مورد داروها قليايي ضعيف با ايجاد ديورز اسيدي و در مورد داروهاي اسيدي ضعيف با ايجاد ديورزقليايي مي توان به اين هدف دست يافت.
ديورز قليايي: اين روش بيشتر براي دفع سالسيلاتها و باربيتواتها بكار گرفته شده و روش عمل آن به قرار زير است.
1- جهت اندازه گيري ادرار سوند فولي بگذاريد.
2- براي بيمار CVP گذاشته و در صورت وجود دهيدراتاسيون بر اساس CVP محلول قندي نمكي تجويز كنيد.
3- بعد از بهبود وضع هموديناميك بيمار، اگر ميزان ادرار او بيش از ml/min 4 بود آنگاه ادقام به ديورز نمائيد و اگر ميزان ادرار كمتر از ml/ min 4 بود ابتدا mg 20 فورسمايد وريدي تزريق كنيد اگر ميزان ادرار بيش از ml/ min 4 شد مي توانيد شروع به ايجاد ديورز نمائيد در غيراين صورت احتمال نارسايي كليه وجود داشته و نبايستي ديورز صورت گيرد.
4- يك تا دو آمپول (meq88 -44) بيكربنات سديم با ضافه meq 40 كلريدپتاسيم در داخل يك ليتر سرم دكستروز 5% ريخته و با مقدار ml/kg/hr 3-2 تا زماني كه PH به 5/7 برسد وريدي تزريق كنيد. مدت زمان تجويز اين محلول براي مسموميت با سالسيلاتها تا وقتي است كه سطح سالسيلات سرم به كمتر از mg/dl 30 برسد.
5- اندازه گيري الكتروليتهاي سرم هر 4 ساعت و اندازه گيري سطح سرمي سالسيلات هر 6 ساعت
6- پس از رسيدن PHادرار به 8 مقدار بيكربنات تجويزي را كمتر و كمي محلول يك دوم نرمال سالين اضافه كنيد.
7- در صورتي كه ديورز بيش از 6 ساعتت بطول بيانجامد بايستي هر 6 ساعت 10 ميلي ليتر محلول گلوكونات كلسيم 10% وريدي و آهسته تجويز نمود تا از عارضه هيپوكليسمي و تشنج جلوگيري شود.
ديورز اسيدي سابقاً از اين روش در مسموميت با آمفتامين و فن سيكليدين بكار گرفته مي شد كه امروزه كمتر توصيه مي شود.
همودياليز در مسموميت هاي زير مورد استفاده قرار مي گيرد.:
1- متانول 2- اتيلن گليكول 3- مسموميت با قارچهاي سمي 4- سالسيلاتها
5- فني توئين 6- ليتيوم 7- فنوباربيتال 8- اسيد بوريك 9- فلزات سنگين
هموپرفيوژن : مورد استفاده آن همانند همودياليز است با اين تفاوت كه در مسموميت با فنوباربيتال، تئوفيلين و فني توئين داروهاي محلول در چربي، آرام بخش ها و گليكوزيدهاي قلبي موثر تر از همودياليز است و در بقيه موارد بر عكس
درمان هاي اختصاصي:
بسياري از موارد مسموميت با داروهاي خطرناك و كشنده را مي توان با استفاده از آنتي دوت خاص تا حدود زيادي درمان نمود ( علاوه بر بكار بردن ساير روشهاي درماني)
هپارين سولفات پروتامين
استامينوفن N- استيل – سيستين
آتروپين فيزوستگمين
كلرنيدين نالوكسان
سيانيد نيتريت آميل و نيتريت سديم
سديم بتوسولفات فلورايد
كلسيم گلوكونات آهن
دي فروكسامين ويتامين K
ضد انعقاد خوراكي( كومادرين) ايزونيازيد
ناركوتيكها پيريدوكسين
نالوكسان mg.I.V 2
ارگانو فسفات آتروپين
فنوتيازين ديفن هيدرامين
پروپرانالول گلوكاگون
ضد افسردگي هاي سه حلقه اي بيكربنات سديم
مسموميت با يد نشاسته
مسموميت با منوكسيد كربن
اكسيداسيون ناقص تمامي سوختهاي آلي موجب توليد منوكسيد كربن مي شود. ميل تركيبي C o با هموگلوبين حدود 250 بار بيشتر از ميل تركيبي O 2 با هموگلوبين است لذا اثرات عمده توكسيك مسموميت با Co كاهش اكسيژناسيون نسجي است . نيمه عمر تنفس Co در يك شخص كه هواي معمولي را تنفس مي كند حدود 5-4 ساعت و با اكسيژن 100% به 5/1 ساعت و با اكسيژن هيپرباريك در فشار 3 اتمسفر به 30 دقيقه مي رسد.
مقادير توكسيك : در صورتي كه درصد كربوكسي هموگلوبين خون به 80-70 درصد برسد منجر به مرگ مي شود.
علائم و نشانه هاي مسموميت
سردرد، آنژين ، تنگي نفس، استفراغ ، اختلال ديد، ضعف ، هيپوتانسيون ، تاكيكاريدي و تاكي پنه و سنكوپ ، تشنج و كوما و اختلال و ضعف قلبي عروقي و مرگ
آزمايشات ABG – اندازه گيري سطح خوني كربوكسي هموگلوبين – الكتروليت SGOT – SGPT – Bs- BUN-Cr-CBC- CPK و گرفتن C.X Ray , ECG ضروري مي باشد.
اقدامات درماني
1- انتقال بيمار از محل آلودگي به هواي سالم
2- در صورت لزوم CPR اوليه و پيشرفته
3- وصل O2,Lin IV 100% 10-5 از طريق ماسك و مانيتورينگ ECG
4- درصورت تشنج درمان مربوطه
5- در صورت وجود دپرسيون تنفسي يا مركزي استفاده از نالوكسان
6- در صورت وجود ادم مغزي از مانيتول و استروئيد استفاده كنيد.
علت اصلي مرگ در مسموميت حاد، آريتمي قلبي و دپرسيون تنفسي است. در صورت شديد نبودن مسموميت معمولاً با اقدامات درماني مناسب شخص بهبود مي يابد.
مسموميت با مواد قليايي
مواد قليايي شامل هيدروكسيد پتاسيم ، فسفات سديم ، كربنات سديم و پتاسيم بوده و در بسياري مواد پاك كننده ، صابونها و پودرهاي شستشو و نيز براق كننده هاي دستشويي و لوله فاضلاب بازكن ( هيدروكسيد سديم) و سبك كننده آب ( فسفات سديم ) بكار مي روند. مسموميت از طريق خوردن – تماس مستقيم با پوست و چشم بوده و خطرات آنها از اسيدها بيشتر است زيرا آنها موجب پروتئوليزوليپوليز صابوني ( نكروز ميداني) شده و چون خود اين مواد محلول هستند لذا بسرعت به ساير نسوج نفوذ مي كنند اما در سوختگي حاصل از اسيدها نكروز انعقادي ايجاد
مي شود.
علائم و نشانه ها
سوختگي و تورم لبها ، مخاط دهان ، گرفتگي صدا ، ديسفاژي ، ادم گلوت ، كاهش صداهاي تنفسي ، هيپوتانسيون تاكيكاردي و اختلال هوشياري و تب
انجام آزمايشات –BUN cr – CBC diff الكتروليتها ، كراتينين – ABG و در صورتي كه وضع بيمار اجازه دهد C.X Ray – neck X Ray ضروري مي باشد.
تدابير درماني
1- در صورت لزوم CPR اوليه و پيشرفته
2- Line IV پس از اقدامات حياتي اوليه و O2 تراپي در صورت ديسترس تنفسي
3- انجام لاواژ معده و ايجاد استفراغ كنترانديكاسيون دارد . در صورتي كه ماده قليايي خورده شده جامد باشد و يا در همان دقايق اول مسموميت, دادن مكرر شير و آب هر بار به ميزان 240-120 توصيه مي شود.
4- در صورت تماس جلدي با ماده بايستي با آب معمولي يا N/S حداقل به مدت يك ساعت شستشو شود.
5- تجويز پروفيلاكسي يكي از سفالوسپورين هاي نسل سوم يا آمپي سيلين با جنتامايسين براي سه هفته.
6- در مسموميت با سفيد كننده ها يا آمونياك نياز به انجام اندوسكوپي نيست زيرا ضايعه محدود به مخاط دستگاه گوارشي مي شود.
در مسموميت با هيدروكسيد سديم 24-12 ساعت بعد از مسموميت اندوسكوپي توسط فرد ماهر توصيه مي شود. در صورت عدم امكان اندوسكوپي و يا وجود علائم پرفوراسيون گوارشي انجام راديولوژي با ماده حاجب محلول و غير سمي ( Metrizamide ) 48-24 ساعت بعد توصيه
مي شود.
در صورت پرفوراسيون انجام عمل جراحي بطور اورژانسي
در صورت تماس چشمي، شستشوي چشم زير شير آب با N/S به مدت حداقل نيم تا يك ساعت و سپس تجويز آنتي بيوتيك چشمي بصورت قطره در طول روز و پماد در طول شب و داروهاي مدرياتيك و استروئيدي در دو هفته اول و در اولين فرصت ممكن ارجاع به چشم پزشك.
پيش آگهي
ميزان مرگ و مير در مسموميت با قليايي هاي قوي حدود 25% است صدمه قرنيه تقريباً هميشه بوجود خواهد آمد.
اسيدها
آب ژاول – وايتكس – آب باطري ماشين – ضايعات حاصل از اين نوع مسموميت عمدتاً در معده بخصوص آنتروپيلو ايجاد شده و بافت اسكواموس مري نسبت به اسيد نسبتاً مقاوم است.
علائم و نشانه
علت اصلي مرگ – شوك سير كولاتوري – آسفيكسي ناشي از ادم – پرفوراسيون معده يا مري و عفونتهاي همزمان و سير آن سريعتر از نوع قليايي است اولين تظاهرات اصلي درد در دهان ، حلق ، مري و ديسفاژي است.
تشنگي شديد نيز ممكن است وجود داشته و از علائم شوك باشد و بايستي بدنبال ساير علائم شوك گشت و هر چه سريعتر اقدام به درمان نمود.
ارزيابي يافته هاي آزمايشگاهي همانند قلياها مي باشد
تدابير درماني
1- كليه اقدامات همانند مسموميت با قليا صورت گيرد
2- در ساعات اول تجويز مقادير زياد شير 200- 150 و زرده تخم مرغ حداقل 10 عدد تا حدود زيادي كمك كننده است.
3- برخي تجويز آنتي اسيد را بي فايده نمي دانند.
4- در صورت هيپوكلسمي با تجويز كلوكونات كلسيم آن را اصلاح كنيد.
5- در صورت تماس موضعي با پوست محل را به مدت 2- 1 ساعت با آب سرد يا N/S شستشو داده و در صورت وجود نكروز حتماً دبريدمان صورت گيرد.
6- روزي 2 گرم سوكربنات بيسموت و براي جلوگيري از تنگ شدن مري بوژيناژ
پيش آگهي
ميزان مرگ و مير حدود 30 درصد موارد بوده و عوارض طولاني مدت آن همانند قلياهاست. عوارض پوستي شديد و بسيار ناخوشايند بوده و نياز به ترميم جراحي خواهيم داشت.
در مورد مسموميت ازاله كننده مو چون تركيبات اصلي آنها ارسينك, گوگرد, نمك، هيدروكسيد كلسيم, امونياك، سديم و غيره كه همگي بسيار توكسيك هستند خوردن آن باعث عوارض شديد و در صورت زياد بودن مقدار آن باعث مرگ مي شود.
اقدامات درماني
IV Lin –CPR لاواژ معده با شير و سپس تجويز زغال و مسهل – درمانهاي اختصاصي براي عوارض جانبي و مسموميت حاصل از هر كدام از مواد تشكيل دهنده آنها.
در مسموميت با مواد شوينده صابونها و شامپو: از استفراغ و لاواژه معده خودداري شود. رقيق كردن با آب و شير و آب ميوه, اصلاح اختلالات الكتروليتي توصيه مي شود.
سيانيد
در تركيبات صنعتي فتوگرافي ، حشره كشها ، مرگ موش، براق كننده هاي نقره و جواهرات ، كود و در داروي نيتروپروسايد و در حبوبات و ميوه ها مثل بادام تلخ، دانه سيب، هسته هلو، آلوسيانيد وجود دارد و بالاخره عفونتهاي پسودومونايي در سوختگيها موجب توليد سيانيد مي شوند. مكانيسم اصلي از طريق تداخل اكسيداسيون داخل سلولي از طريق مهار آنزيمهاي حاوي آهن سه ظرفيتي نظير سيتوكروم اكسيداز است.
علائم و نشانه ها
سرگيجه، سر درد ، طپش قلب، تنگي نفس، آتاكسي ، تشنج ، كوما ، PVC , AF براديكاري سينوسي و بالاخره مرگ از علائم مسموميت هستند در صورتي مسموميت در اثر خوردن باشد امكان تهوع و استفراغ نيز وجود دارد.
ارزيابي و يافته هاي آزمايشگاهي
1- تائيد تشخيص با استفاده از تست لي جونز Lee Jones
2- ABG ( اسيدوز متابوليك ، Po2 طبيعي است، بالا بودن اشباع اكسيژن خون وريدي حتي تا 70%
3- اندازه گيري الكتروليتها ، BS, Cr , BUN مت هموگلوبين خون و ECG
درمان
1- CPR اوليه و پيشرفته و انتقال به ICU در صورت لزوم
2- IV Line تجويز O2 100 با سرعت m/min 10-5 و لاواژ مكرر معده با شير يا آب و در صورتي كه بيمار هوشياري خود را از دست داده باشد اقدام به انتوباسيون
3- در صورت وجود اختلالات قلبي و تشنج درمانهاي اختصاصي مربوطه
4- درمان اختصاصي تجويز آنتي دوت شامل سه داروي نيتريت آميل، سديم نيتريت ، سديم تيوسولفات
هدف اصلي از اين درمان تبديل به مسموگلوبين ( نيتريت آميل و سديم نيترت) و تبديل سيانيد به فرم كم فعالتر آن يعني تيوسيانات ( سديم تيوسولفات ) است. ميل تركيبي مت هموگلوبين يا سيانيد چندين برابر سيتوكروم اكسيداز است.
روش عمل
الف- ابتدا 4 – 2 آمپول نيتريت آميل ( هر آمپول حاوي 3% ميلي ليتر آميل است ) را بر روي چند لايه گاز ريخته و هر دقيقه بمدت 30-15 ثانيه در 2 سانتيمتري بيني مسموم نگه داريد. اين عمل در مدت زماني كه مشغول IV گرفتن و آماده كردن تزريق وريدي سديم نيتريت هستيد بكار گرفته شود. پس از آماده شدن سديم نيتريت در طي تزريق مواظب هيپوتانسيون باشيد.
Min 5-3 ml/IV over 3% سديم نيتريت
Ml/slowly . I.V 50 25% سديم نيتريت
ب – در صورتي كه پس از تجويز دو داروي اخير علائم مسموميت بطور قابل ملاحظه بهبود نيافت يا مجدداً بروز كرد مي توان مجدداً با نصف دوز اوليه استفاده كرد.
در مسموميت هاي دارويي: ايجاد استفراغ ، شستشوي معده تجويز ذغال و مسهل – ديورز اجباري انجام پذيرد.
مسموميت با مواد و داروهاي مخدر
علائم : خواب آلودگي – مردمك سوزني- پوست سرد – رنگ پريده – تهويه ريوي نارسا و سيانوزه و كما – گاه حالات هيجاني
مداخلات اورژانسي
1- در صورت لزوم CPR اوليه وپيشرفته
2- O2,IV Line تراپي ECG
3- لاواژ معده و سپس تجويز زغال فعال شده و مسهل ودر كسي كه بيهوش نيست از راه خوراندن قهوه سياه غليظ و تحريك فيزيكي جهت بيدار ماندن.
4- در صورت برادي پنه و عدم هوشياري از نالوكسان mg/kg 1% استفاده شود.
5- در صورت وجود ادم ريوي ونتيلاسيون مكانيكي انجام گيرد از ديورتيك و گليكوزيد استفاده نكنيد مگر مطمئن باشيد ثانويه به نارسائي قلبي باشد.
5- در صورت هيپونانسيون و عدم وجود ادم ريوي پاهاي بيمار را بلندتر از سطح قلب قرار داده و 500 N/S يا 3/2 ، 3/1 در طي 20 دقيقه تزريق و در صورت عدم پاسخ از وازوپرسورها استفاده كنيد.
مسموميت با الكل
علائم و نشانه ها
تنفس بوي الكل مي دهد – هيجان و كرختي و سستي و دپرسيون – دليريوم – هذيان مستي و كوما هيپوگليسمي
مداخلات : شستشوي معده يا ايجاد استفراغ ، شستشوي با يك قاشق مربا خوي بيكربنات سديم در نيم ليتر آب هر يك تا دو ساعت براي جلوگيري از اسيدوز يا تزريق وريدي بيكربنات – تزريق گلوكز هيپرتونيك براي جلوگيري از ادم سر برال
مداخلات اورژانسي در مسموميت با فلزات سنگين ، شستشوي معده مثلاً در سرب, سولفات سديم يك درصد, بعد مسهل نمكي و درمان عوارض
مداخلات اورژانسي در مسموميت با حشره كشها DDT : شستشوي معده ، تجويز مسهل نمكي مثل Epsom ( از مصرف چربيها و يا روغنها و شير و كاركنها بدليل اينكه افزايش جذب مي دهند خودداري كنيد . از اپي نفرين هم كه ايجاد فيبريلاسيون بطني در اين مورد مي كند نبايد استفاده كرد. )
مداخلات اورژانسي در مسموميت با حشره كشهاي فسفات دار: علائم ، سرگيجه ، تنگي و فشردگي در قفسه سينه – مردمك سوزني و بعد از 8 ساعت تهوع و استفراغ تعريق و ترشح بزاق
مداخلات اورژانسي : شستشوي معده – آتروپين درماني 2-1 ميلي گرم هر 15-10 دقيقه وريدي با عضلاني و استفاده از پادزهر پراليدوكسيم.
خوردن تركيبات نفتي ( هيدروكربنها)
تركيبات نفتي از مهلك ترين مواد مسموم كننده است . متداولترين مسموميتهاي ناشي از اين مواد، مربوط به خوردن نفت چراغ ، بنزين و مايعات مشتعل كننده است . دوز كشنده آنها حدود 90 تا 120 ميلي ليتر در بزرگسالان و كمي كمتر در اطفال است.
جهت بررسي مقدار خورده شده ، پرس و جو پيرامون تعداد بلعها مفيد است ( ml/swallow 2 در اطفال)
توجه داشته باشيد كه زمان با ارزش را صرف اندازه گيري دقيق ميزان نفت خورده شده نكنيد. پوست را فوراً با آب و صابون شسته ، به رنگ و درجه حرارت آن توجه نماييد.
مصدوم را دقيقاً از نظر هوايي ، قرمزي ، تاول يا ساير التهابات در دهان و حلق مورد بررسي قرار دهيد.
به آسپراسيون نفت، و وجود رال ، رونكاي ، صداي دال در دق ، كاهش صداهاي تنفسي در قواعد ريه و جود ديسپنه توجه نماييد . تنفس بيمار را از نظر بوي نفت استشمام كنيد. سرفه ممكن است علامت آسپيراسيون اخير باشد.
پس از تهيه عكس ريه كليشه را به دقت از نظر انفيلتراسيون ، ادم يا آتلكتازي مشاهده نماييد. عملكرد تهويه را توسط كنترل گازهاي خون شرياني ارزيابي كنيد. افزايش PCO2 و هيپوكسمي ممكن است نشان دهنده نياز به اينتوباسيون داخل تراشه و تهويه كمكي باشد . در صورت وجود سيانوز ، تجويز اكسيژن ضروري است. جهت جلوگيري از آسپراسيون بيمار را در پوزيشن يك پهلو و سر بطرف پائين بخوابانيد.
كودك را وزن كنيد، زيرا درمان بخصوص در ارتباط با ميزان ماده خورده شده ، بر حسب كيلوگرم وزن بدن خواهد بود. جهت آزمايشات شمارش گلبولهاي خون، سم شناسي ، عملكرد كبدي و كامل ادرار نمونه كافي خون و ادرار را به آزمايشگاه بفرستيد.
در 50% موارد ، خوردن نفت منجر به استفراغ خواهد شد و اين مسئله براي بيمار بسيار خطرناك خواهد بود. البته اغلب آسپيراسيون نفت در طول خوردن آن پيش مي آيد نه در طول استفراغ ، اقدامات جهت لاواژ معده را فراهم سازيد. در صورتي كه بيمار قبل از رسيدن به بيمارستان نيز استفراغ كرده باشد، تعداد و مقدار تقريبي آن را يادداشت نماييد.
گلبولهاي سفيد و درجه حرارت بدن را مرتباً كنترل نماييد. 6 تا8 ساعت بد از خوردن نفت، پيگيري عكس ريه ضروري است . در صورتيكه مواد خورده شده بيشتر از mg/kg 1 باشد ، كنترل وضعيت نورولوژيكي ، كاهش سطح هوشياري و تشنج ضروري است.
مسموميت غذايي
مسموميت غذايي به دو صورت ظاهر مي شود: عفونتهاي غذايي و مسموميتهاي غذايي. عفونتهاي غذايي هنگام هضم موادي كه حاوي باكتريهاي بيماري زا هستند ايجاد مي شود. مسموميت غذايي شامل خوردن سم حاصل از تجمع باكتريها در غذا و جذب سيستميك سم است.
علائم در خلال 1تا5 ساعت بعد از هضم غذا ظاهر مي شود . اين علائم شامل تهوع، استفراغ، اسهال و كرامپهاي شكمي است . تهيه نمونه خون جهت كنترل الكتروليتها سرم درماني در صورت دهيد راسيون شديد و كنترل علائم بروز شوك از مداخلات اورژانس است. در مسموميتهاي حاد غذايي ، درجه حرارت بدن معمولاً زير حد طبيعي است.
بوتوليسم
هرگاه بيمار علائم نورولوژيك انسداد عروق مغزي، مياستني گراو، سندرم گيلن باره يا مسموميت با ارسنيك را از خود نشان دهد، بايد به مسموميت با بوتوليسم نيز مشكوك شد. بوتولويسم يك مسموميت نادر ناشي از سم باسيل بي هوازي بوتولينوم است. اگزوتوكسينهاي باسيل كه منجر به مسموميت مي شوند عبارت از A,E,B( E شايعترين فرم آن است) و ندرتاً F,C هستند بوتوليسم جدي ترين نوع مسموميتهاي غذايي با مورتاليتي حدود 60% است. اين عارضه همچنين از تماس زخم باز با كلسترويديوم بوتولينوم نيز حاصل مي شود.
علت شايع بوتوليسم، مصرف كنسروها مي باشد. علائم معمولاً 12 تا 36 ساعت بعد از خوردن غذاي آلوده ايجاد مي شود. اما ظهور آن ممكن است به مدت 4 روز نيز به تاخير افتد. علائم اغلب ناشي از تحريك عصب واگ بوده شامل لتارژي, يبوست ، اختلالات بينايي ، خشك شدن و زخم حلق همراه با صداي استريدور است. ضعف ، فلجي ، محدوديت حركات چشمها ، مردمكهاي ديلاته ، كاهش رفلكس تاندونها و اشكال در تكلم نيز ممكن است ظاهر شود. سر درد معمولاً هميشه وجود دارد. درجه حرارت بدن طبيعي زير حد نرمال است.
مداخلات اورژانس
اگر بيمار اخيراً غذاي سمي را خورده باشد ، استفاده از روشهاي قي آور موثر خواهد بود. در صورتي كه ساعات زيادي از خوردن غذا گذشته باشد، شستشوي معده ممكن است مفيد واقع شود، زيرا جذب سم به آهستگي صورت مي گيرد . داروي انتخابي جهت درمان بوتوليسم ، سولفات سديم خوراكي به ميزان mg/kg 250است.
جهت آزمايشات سم شناسي، 30 ميلي ليتر خون وريدي را به آزمايشگاه بفرستيد. در صورت بروز علائم نورولوژيك مي توان به بيمار آنتي توكسين تزريق نمود. قبل از تزريق آنتي توكسين، حتماً بيمار را از نظر حساسيت به سرم اسب تست كنيد . جهت بلوك كردن سم ممكن است گوانيدن هيدروكلرايد به ميزان mg/kg 150-15 از طريق لوله معده در دوزهاي منقسم تجويز گردد.
اميد است با آشنايي انواع سموم ومواد محرك ونشانه هاي آنها , اقدامات فوري در جهت نجات جان مدد جويان فراهم گردد وموارد آموزشي ياد شده به صورت عملي و كاربردي در مراكز درماني به مورد اجرا درآيند.